护理文书书写规范一 -

护理文书书写规范

一、 三测单的书写要求

1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号,日期、住院日数、术 后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。 2、40℃—42℃体温栏的内容记录:

① 一律用红笔记录:纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等,除手术不写时间外,其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。

② 死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。 3、高热病人物理降温处理后:

① 物理或药物降温处理后,体温下降者,以红虚线、红圆圈表示下降后的体温,记录 ② 在三测单上。

③ 物理或药物降温处理后,体温上升者,不需要在三测单上体现,只需要在护理记录单上记录即可。

④ 体温不升者,用蓝笔在35℃处顶格用“ ”表示,“ ”占2-3小格。

⑤ 物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。

⑥ 病人外出或拒测三测者,三测单上不绘制,相邻两次三测记录不连线。自外出之日起,每日下午15:00栏内填写外出。患者因故外出,回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。如15:00体温未测,17:00补测,记录于15:00的相应栏内,护理记录单上说明15:00病人不在,17:00补测。

⑦ 测肛温记肛温,测腋温记腋温。

4、清洁灌肠的病人,用E表示。未排大便用“0”表示。

① 0/E表示清洁灌肠后无大便。 ② 1/E表示灌肠后大便1次。

③ 1,2/E表示清洁灌肠前一次大便,清洁灌肠后2次大便。 ④ */E表示清洁灌肠后大便多次。 5、有药物过敏者:

① 过往有一种药物过敏,用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上,过往有几种药过敏者,用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。

② 入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。

③ 一次开两种及以上的药物过敏试验,不能同时做,只能一种过敏试验结果出来以后,再做另外一种。

6、自主呼吸记次数,呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。 7、脉搏:

① 脉搏:每小格为2次。

② 脉搏用红圆点绘画。相邻两次脉搏用红线相连。

③ 体温与脉搏重叠时,在口温圆点或腋温“X”的外面以红“O”表示,如果是肛温,则在肛温“O”内画红点。

④ 脉搏短绌时,以红“O”表示心率,红点表示脉搏,两者之间用红色直线填满。 8、记24h出入水量者:

① 7:00—19:00日间小结,7:00—7:00 24小时总结。

② 24h总出入量,昨日7:00—今日7:00记录在昨日7:00三测单相应栏内。 ③ 只记录尿量的患者,在三测单的小便栏内用量表示(单位是ml)。 9、大、小便记录:

① 大便用次数记录。未排用“O”表示。失禁用“*”表示。 ② 大便失禁、肠瘘用“*”符号表示。人工肛门用“ ” ③ 小便用“+”表示,未排用“O”表示。失禁用“*”表示。 ④ 肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出的尿液也用“+”表示。 10、手术日数记录:

① 手术当日用红笔在40℃——42℃之间相应时间栏内填写手术(不要写时间),手术次日开始记数,连续填写7日。

② 如在7日内患者行第二次手术者,在手术日分别填写手术1、手术2,两次手术者,手术天数从术2开始重新排时间,第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。 11、BP、体重、每周至少1次,入院当天应有一次BP、体重记录、病情不能测量体重时,用“平车”、“卧床”表示。

2013/8

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